公共管理与政策评论-(2007第一辑总第二辑) 节选

管理视角下的卫生医疗体制改革
    王虎峰*
摘要：卫生医疗服务是一个技术问题，而卫生医疗体制改革则是一个公共管理问题。用
一般经济学理论推导出的卫生医疗体制改革的“政府主导论”和“市场主导论”都是片面
的，通过公共管理理论分析发现，政府作用和市场作用只是政府对卫生医疗领域进行规治的
手段，关键问题在于按照公共管理的基本价值理念并根据具体情况进行有针对性的改革，重
在机制转换和制度创新。本文在分析卫生医疗体制问题的基础上，提出了关于卫生医疗体制
改革“各尽其责、制度公平、机制创新、基础保障”的基本理念和八个方面的改革要点。
关键词：卫生医疗体制  公共管理政府作用  市场作用  公平
    “看病难，看病贵”可以说是当今社会认知度*高的词眼之一，关于卫生医疗[1]体制
改革的走向，理论界则是众说纷纭。按照对我国卫生医疗改革不成功原因的不同认识，可
以分为市场失败论、政府失败论、非市场失败论等；按照对政府作用和市场作用在卫生医
疗改革中的应有地位的理解不同，可以分为政府主导派和市场主导派等。与此同时，针对
国内一些地区进行的医疗体制改革的探索和尝试，也展现出完全不同的评价和观点，如对
江苏宿迁地区的改革，出现了明显不同的评价意见(王虎峰，2 0(]7)。当分析产生这些不
同观点的根源时就会发现，其根本分歧大多源于所采用的理论工具不同，有的用一般经济
学的理论对卫生医疗体制改革进行分析，有的用福利经济学的理论进行分析，有的认为卫
生医疗体制改革的失败源于“政府失灵”而开出了市场主导的处方，有的认为失败源于
“市场失灵”并提出了政府主导的主张。
    笔者认为，卫生和医疗服务是专业技术问题，而卫生和医疗制度安排，则是一个
公共管理问题。卫生医疗体制改革是政府在公共管理领域的一种动态的制度调整过
程，片面强调政府或市场的作用都是不妥的，这在理论上走向了极端，在实际上容
易出现矫枉过正的问题。因此，有必要重新用公共管理的理论来讨论和分析卫生医
 疗体制改革的有关问题。
    一、卫生医疗体制改革是公共管理的研究范畴
    卫生医疗体制改革的理论基础是什么?虽然卫生医疗改革涉及经济理论、管理理论、
社会学理论以及卫生专业理论，但是，作为指导思想的基础理论应该是公共管理理论，它
包括公共经济学、公共财政、公共管理(行政)、公共政策和社会保障等理论，这些是专
门研究政府如何提供公共产品和公共服务，解决市场所解决不了的问题的理论。以下将从
理论和现实两个角度进行论证。
    (一)卫生和医疗产品的属性辨析
    卫生和医疗是两件事，有本质上的不同。我们日常工作中经常提到的医疗卫生，是一
种通俗的称谓，而运用经济学理论分析卫生和医疗，则会发现两者有很大不同，在研究中
两者不能相提并论，等量齐观。我们经常说的卫生包括了预防、疾病控制、健康教育、母
婴保健等内容。医疗则指就诊、住院和治疗等。如果排除特殊治疗，医疗可以简单概括为
看病和吃药。
    按照公共物品理论分析，公共卫生服务具有非排他性、非拥挤性和不可分性，是属于
纯公共产品。[2]以预防和控制传染病与进行健康教育为例。首先，传染病不受地区和人群
的限制，预防和控制传染病绝不是为哪几个人或者哪几类群体，而是为了全体居民的健
康，而对于健康知识而言，一个人了解和知道了健康知识，并不影响其他人获得以及应用
健康知识。恰恰相反，健康知识越普及，对居民的健康越有利。其次，提供传染病的预防
控制以及健康教育这类纯公共产品具有很强的外部经济性，这种外部经济性难以计量，具
有长远利益和广泛利益，*终受益的是整个社会，即使免费提供也不容易出现拥挤和浪
费。*后，也正是由于这类服务产品具有的非排他性和不可分性，私人不愿提供，靠市场
也不能解决，只能靠政府提供。
    但医疗则与卫生不同，具有较强的私人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥
挤性，因此，多数人认为医疗服务是属于私人产品，顾昕在《医改应走向有管理的市场化
之路》(顾昕，2005)中也表达了同样的观点。笔者认为，这涉及对经济学经典文献的探
究问题。其一，经济学家提出纯公共物品的理论，是针对私人物品而言的，所提出的判别
标准是针对纯公共物品和纯私人物品两个极端的例子，而对于介于两者之间的范畴并没有
明确答案，这为后来研究准公共物品的概念增加了难度，也是造成认识分歧的根源。其
二，跳出判别纯公共物品的三个具体标准来看，纯公共物品产生的前提条件是市场失灵，
而同时该物品有很强的正外部性。因此，我们可以通过分析医疗服务是否符合这些前提条
件，去辨别它的本质。其三，医疗市场具有典型的市场失灵表现，往往伴有竞争不充分和
“第三方付费”，同时医疗服务具有很强的正外部性。因此，笔者以为可以在理论上将医疗
服务视作准公共物品。从我国现实来看，医疗服务也应该界定为准公共产品或者“有限的
公共产品”，理由是：**，我国的公立医疗机构占据绝对的优势，虽然在数量上只占近

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