商法案例法规选编 节选

章保险法①
9-1保险法概述
9-l-l  保险的概念和要素
案    情
    某牙医预付保健服务公司提供了一套健康服务方案，该方案主要由下列内
容组成：(1)服务公司首先与许多雇主签订合同，由这些雇主每月向服务公司支
付一定的费用，从而保证在这些雇主的雇员需要之时，可以享受特定的牙齿保健
服务；(2)同时，服务公司还与牙医签订合同，由后者提供这些特定的牙齿保健
服务，但是不管其提供了多少服务，服务公司将每月向牙医支付固定的费用；
(3)此计划的参与者只能享受该组织指定的牙医所提供的牙齿保健服务；
(4)服务公司一般要求牙医协会提供一份由第三方出具的履约保证书，以保证
牙医会在约定的年度履行约定的服务；(5)此计划不提供意外事件的看护、住院
病人的医疗和身体看护，也不提供规定区域之外的或门诊的医疗服务。犹他州
的保险委员会认为，该计划已侵入了犹他州法典注释所定义的保险范围，所以该
计划构成了保险活动，该服务公司也属于应受到保险监管的健康维持组织
(HM0)，因而，禁止该公司开展此项应经特殊许可的业务。(根据犹他州法典的
有关规定，保险合同是指根据此合同，某人将基于可确定的风险机率向另外的人
赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。)
    服务公司率先提起了诉讼。盐湖城的地区法院支持了保险委员会的调查结
果，驳回了服务公司的诉求。服务公司继续提起上诉，上诉法院发现，根据保险
的定义，保险合同所涉及的风险，对保险公司而言，是指那些支付了保险费的人
都可能碰到的风险，当合同所指称的意外事件发生时，保险公司就应承担因此而
导致的费用。很显然，在上述的牙齿保健服务计划中，存在着一定的风险，即计
划的参与者可能会需要牙齿护理，而且，这种风险可能波及所有的计划参与者。
但是，上诉法院发现了更为关键的一点：该计划中风险不是由服务公司承担的。
 无论计划的参与者是否需要保健服务，服务公司支付给牙医的费用都是一样的，
在参与者不需要保健服务时，对服务公司而言，并不比参与者需要保健服务时更
省钱。由于服务公司并没有承担任何风险，因而，上诉法院认定，该计划所涉及
的合同不是一种保险合同。①
问    题
(1)保险的构成要素主要有哪些?
(2)上诉法院根据什么认定该服务公司的活动不构成保险?
(3)在该健康服务计划中，风险由谁承担?
分析意见
    保险的构成要素存在于三个方面：**，危险存在。保险与危险同在，无危
险则无保险可言。特定的危险事故是保险成立的前提，是首要要素。第二，多数
人参加保险。保险是建立在“我为人人，人人为我”这一社会互助基础之上的，
其基本原理是集合危险，分散损失。只有众多的社会成员参加保险，其所缴纳的
保险费才能积聚成为巨额的保险基金，从而确保少数人的意外损失获得足额且
及时的补偿。第三，损失填补。保险的功能并非消灭危险。危险是客观存在的。
从严格意义上说，保险本身也不可能消灭危险。保险的功能就是投保人以支付
保险费为代价，将投保人承担的危险损失机会转嫁给保险人承担，即在将来可能
发生保险事故时，由保险人对危险损失给予补偿。
    根据犹他州法典的有关规定，保险合同是指根据此合同，某人将基于可确定
的风险机率向另外的人赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。据此
可以将保险的三要素归纳为：风险、风险在被保险人和保险人之间的转移以及保
险人对风险的承担。判定本案中的医疗服务计划是否构成保险行为，就要通过
保险的这三要素进行分析。盐湖城地区法院在审理本案时认为，服务公司要求
牙医协会出具履约保证书，说明该组织在这个计划中承担了风险，并据此认定服
务公司的活动构成保险。但是，上诉法院则认为，虽然履约保证书的存在说明该
保证书的持有人承担了风险，但是本案中的原告(服务公司)并没有许诺对意外
事件的发生支付任何利益。法律总是规定保险人应该保持巨大的存款和财产储
备，以确保在风险发生时保险人有能力支付赔偿。但本案的原告并不需要保持
这种储备，无论风险是否发生，原告除了按照合同向牙医支付每月固定的费用
外，不需要支付任何额外的金额。因此，本案中原告并没有从事保险，因为它没
有承担风险。上诉法院在本案中的表述为：危险是基本的因素，危险事件责任的
转移也同等重要。不过，再进一步深入探讨时会发现，上述案例既存在着风险，
也存在着风险的转移和风险的承担，只是承担风险的是订立牙齿保健服务契约
的第三方，即牙医在费用一定的情况下，满足契约条件、要求提供牙齿保健服务
的人越多，牙医的医疗支出就越高。牙医会不会由此而不提供服务?显然不会，
服务公司手中握着控制牙医的杀手锏，即由第三方出具的履约保证书。
    通过对保险构成要素的分析可以得出结论，本案中牙医与计划的参与者之
间不存在契约关系，风险也并不是由服务公司承担的，而是通过服务公司这一中
介，在上述三方之间转移的。因此，本案中的服务公司并没有从事保险。
9-1-2保险的分类
案    情
    2003年5月，原告夏某的母亲所在单位在被告中国人寿保险股份有限公司

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