第五章患者检测与评估/056

**节疾病的检测与评估/056

一、慢性疾病的检测/056

二、慢性疾病的评估/056

第二节慢性疾病患者营养评估基本流程/057

一、询问患者的疾病史和膳食史/058

二、测量和检查患者的体格/058

第三节慢性病患者心理评估流程/064

一、慢性病的心理病因学研究/064

二、慢性病心理评估的概述/065

三、心理评估流程/066

第四节慢性疾病中医体质评估基本流程/068

一、中医体质的概述/068

二、中医体质评估/070

第五节慢性疾病患者评估的沟通技巧/074

一、慢病患者评估的原则/074

二、慢病患者评估的沟通技巧/074



第二篇 提高篇

第六章质量评价与反馈/079

**节质量评价与反馈的基本要求/079

一、概念及目的/079

二、原则/079

三、基本要求/083

第二节质量评价与反馈的基本流程/083

一、质量管理方法/083

二、质量管理评价的工作与方法/084

第三节问题的发现与解决/090

一、发现问题/090

二、解决问题/091



第七章慢病管理推广与社区延伸/092

**节三甲医院慢病管理模式/092

一、慢病管理团队/092

二、慢病管理的临床路径/093

三、患者教育与支持/093

四、完善的服务流程/093

第二节三甲医院慢病管理向社区的推广及延伸/094

一、社区卫生服务机构是开展慢病管理的重要场所/094

二、稳定的慢病管理团队是开展慢病管理的基础/095

三、三甲医院对社区医院慢病管理的支持/095

第三节三甲医院和社区医院的双向转诊/096

一、三甲医院和社区医院是基础/096

二、双向转诊的途径/097

三、双向转诊的制度保障/098



第八章数据管理的过程/099

一、数据采集/100

二、数据记录/101

三、数据存储/101



第九章慢病管理与临床科研/102

**节临床科研课题执行的基本要求/102

一、研究人员的培训/102

二、研究过程中的质量控制和质量保障/102

三、建立良好的医患关系/103

四、数据的收集和管理/103

五、档案保存与管理/103

六、知情同意/103

七、随访/104

八、临床试验用药管理/105

第二节慢病管理中执行临床科研课题的优势/105

一、提高知情同意效率/105

二、提高受试者招募效率/106

三、提高患者入组率/106

四、便于实施临床试验/107

五、建立更加完善的随访机制，提高随访率/107

六、完善患者诊疗信息/108

七、验证和提高数据质量/108

八、实现数据实时共享和数据的再利用/108

第三节临床科研一体化在慢病管理中的体现/109

一、一体化的概念/109

二、临床医疗功能的拓展/109

三、临床科研功能的提升/109

四、疾病管理功能的体现/110



第三篇 实践篇

第十章高血压病患者的慢病管理/113

**节高血压病患者慢病管理基本流程/113

一、评估/113

二、签署知情同意书/113

三、纳入高血压病慢病管理系统/114

四、定期复诊并参加各种健康宣教讲座等活动/114

五、病情变化时可随时联系高血压病慢性门诊随访电话，及时安排就诊/114

第二节高血压病患者健康教育要点/114

一、高血压健康教育的方式/115

二、高血压病健康教育的内容及要点/116

第三节中医适宜技术/127

一、根据中医体质辨证施膳食/127

二、中医辨证分型/128

三、中医辨证施治/129

四、修身与运动/130

五、中医特色治疗/131



第十一章糖尿病患者的慢病管理/133

**节糖尿病患者慢病管理基本流程/133

第二节糖尿病患者健康教育要点/135

一、糖尿病健康教育的方式/135

二、糖尿病健康教育的内容及要点/137

第三节中医适宜技术/142

一、根据中医体质辨证施膳食/142

二、推荐的运动导引方法/144

三、中医特色治疗/144

四、中药丹参离子导入/146

五、中医辨证针灸治疗糖尿病肥胖患者/146



第十二章慢性肾脏病患者的慢病管理 /148

**节慢性肾脏病患者慢病管理基本流程/148

一、拟定纳入排除标准/149

二、分层管理标准/149

三、循环内管理流程/149

四、循环转组标准/151

五、结案标准/151

六、重新纳入/152

第二节慢性肾脏病患者健康教育要点/152

一、健康教育原则/152

二、营养健康教育要点举例/153

第三节中医适宜技术/155

一、根据不同分期给予中医药膳/155

二、推荐的运动导引方法/156

三、中医特色治疗/156



第十三章中风患者的慢病管理 /158

**节中风患者慢病管理基本流程/158

一、在患者充分知情和自愿基础上纳入慢病管理/159

二、中风患者档案建立和资料采集/159

三、患者的分层管理/160

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