二、标准差的校正193
三、流行病学中关联性测量误差的校正194
四、相关系数的校正195
五、回归系数的校正196
六、比值比的校正196
七、有混杂变量时测量误差的校正200
第四节总能量摄入的校正201
一、能量利用的生理学决定因素201
二、个体间总能量摄入变异的决定因素202
三、能量摄入和特殊营养素摄入的相关性203
四、能量摄入量调整及调整的方法204
五、利用能量密度分析膳食和疾病之间的关系205
六、能量调整和测量误差206
七、能量调整的注意事项209
八、食物频率问卷资料中能量的计算211
第五节膳食模式分析211
一、确定膳食模式的方法212
二、膳食模式在营养流行病学中的应用214
第七章循证营养学218
**节循证营养学概述218
一、循证营养学的产生和发展218
二、循证营养学的应用220
第二节系统评价和Meta分析221
一、基本概念221
二、步骤与方法222
三、偏倚及检测方法228
第八章营养政策232
**节概述232
一、营养政策的定义232
二、营养政策的作用232
三、国内外营养政策现状和发展233
第二节营养政策信息收集235
一、营养政策信息的种类和来源235
二、营养政策信息的收集方法239
三、各类信息的特点和局限性240
第三节营养政策的制定和实施241
一、营养信息的分析、提炼241
二、营养政策制定244
三、营养政策实施247
第四节营养政策效果的评价250
一、营养政策评价的意义250
二、营养政策评价方法251
三、营养政策评价内容252
四、营养政策评价报告与建议254

营养流行病学 节选

绪论　　学习要求　　1. 了解营养流行病学发展历史。　　2. 掌握营养流行病学的定义和应用。　　3. 熟悉营养流行病学的研究方法。一、营养流行病学发展历史　　营养流行病学（nutritional epidemiology）起源于人们对膳食与人类疾病发生关系的认识。早在200年前，研究者们就曾应用流行病学的基本方法确认了几种营养素。在18世纪中叶（1753年），《论坏血病》的作者詹姆斯 林德（James Lind）进行了首次临床试验，与控制试验组数据比较分析，发现柠檬和橘子治疗坏血病效果*快、*好，他指出远航的水手是因为缺乏新鲜蔬菜水果而患坏血病，并提出可用鲜柠檬汁来治疗和预防这种疾病，他的研究发现影响了预防医学和营养学在战士和水手中的发展，而且也为后人*终发现维生素C缺乏是导致坏血病的原因奠定了基础。　　19世纪后期有人发现吃精白米的水手脚气病（beriberi）盛行，Takaki通过添加奶及蔬菜有效地控制了脚气病。数十年以后，人们发现硫胺素（thiamine）缺乏是引起脚气病的根本原因。同样地，Goldberger于1964年采用流行病学的方法确认糙皮病（pellagra）是一种营养缺乏病，主要发生在美国南部以玉米为主食的地区。　　营养流行病学的研究范围随着西方文明带来的重大疾病发病率的增加而扩大，*近，心脏病和癌症、骨质疏松症、白内障、中风、糖尿病、痴呆、帕金森氏病和先天畸形已经成为营养流行病学主要的研究领域。其中，大型队列研究是研究这些疾病*好的方法。目前正在进行的世界著名的大型队列研究有美国的护士健康研究（nursing? health? study，NHS）和弗明翰心脏研究（Framingham heart study）、荷兰的鹿特丹研究（Rotterdam study）、丹麦哥本哈根市心脏研究（Copenhagen city heart study）等。　　NHS是目前*大规模和持续时间*长的关于女性健康影响因素的研究之一。NHS的研究经费来自美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH），由哈佛大学公共卫生学院和波士顿布里格姆妇女医院的研究者们共同发起。此项研究始于1976年，在1989年进行了扩大的2期研究，2010年开始了3期研究。NHS自开始以来，已经在国际各类知名医学杂志上陆续发表了千余篇文章，多数是关于生活和行为方式对健康的影响。欧洲营养与肿瘤前瞻性调查（the European prospective investigation into cancer and nutrition，EPIC）是一个经典的分散式大型队列，是多中心前瞻性使用信息化数据库和生物样本调查营养等生活方式同心血管病、癌症发病的关系，通过死因登记和主动随访等对研究对象进行追踪并收集相关资料。　　Adolph等人1913年发表的山东膳食调查是我国*早的膳食调查，从1937年日寇入侵后，学校以及研究所内迁，在极端困难条件下营养工作仍在进行，主要研究在食物缺乏情况下如何维持基本营养以保持健康，开展了营养缺乏病如核黄素缺乏病的诊断和治疗，以及儿童营养补充的实践观察等。吴宪、侯祥川等对维生素A、D缺乏与疾病的关系进行了系列研究。在二十世纪七、八十年代，我国学者通过对不同地区人群硒营养状况和发病率的比较以及人群干预试验证明硒缺乏是我国克山病的发病原因之一。　　新中国成立后，1959年进行了**次全国营养调查，由中国医学科学院卫生研究所营养与食品卫生研究室组织完成，共调查了27个省、市、自治区约180个调查点，调查18万人，体检9万人，生化检验2万多人。调查中发现湖南脚气病、山东营养不良水肿、新疆癞皮病发病率较高，经及时有效的防治，解决了这些营养缺乏问题。军事医学科学院军队卫生研究所和各军区、海空军军事医学研究所等对部队营养状况进行了调查研究，并于1957、1965、1974年相继制定了陆、空和海军的营养需要量标准。　　《中国的膳食、生活方式和死亡率：六十五个县的调查研究》一书，是中国疾病预防控制中心（原中国预防医学科学院）研究员陈君石院士团队与美国康奈尔大学、英国牛津大学20年精诚合作的巅峰之作，是有史以来规模*庞大的关于膳食、生活方式与疾病死亡率的流行病学研究的结果。此外，为了更好地研究营养与慢性病的关系，我国也已建成了若干大型队列，例如规模为50万样本量的中国慢性病前瞻性研究项目、规模为20万例的泰州人群健康跟踪调查，规模为18万例的中国高血压随访调查队列、规模为7.5万例的上海女子队列等队列。随着大型研究队列的建立将逐渐揭示营养、生活方式与慢性病发生发展、预防和治疗的关系。二、营养流行病学的定义、研究目的及应用（一）定义　　是应用流行病学方法研究膳食因素在疾病发生、发展中的作用，监测人群营养状态，制定和评估人群健康的膳食模式，研究健康和疾病状态下膳食因素与体力活动的关系及协同作用的科学，是营养学与流行病学的交叉学科。　　从流行病学的研究结果提出膳食建议，阐述特定的膳食摄入模式的分布和决定因素与疾病的关系，通过用经典的试验方法来验证一些特定的假设，以确定造成某种健康或者疾病现象的因素。（二）研究目的　　营养流行病学主要用于研究人群营养状况评价、研究与营养有关疾病的分布、确定与营养有关疾病的病因、研究营养在慢性疾病中的作用、研究营养与疾病的关系、制定膳食指南和人群营养的干预措施，并对干预措施进行效果评价等。　　（1）监测食物消费、营养素摄入量和人群营养状态。　　（2）预防疾病和改善人群健康状况。　　（3）寻找新的证据以支持或反驳现有的假说，进一步证实膳食因素与疾病的关系。　　（4）确定膳食因素在人类与营养相关疾病中的作用，特别是在慢性病中的重要作用。在一般因果关系建立之后，将流行病学的研究成果转变成面向大众的膳食建议来维护健康、降低慢性病的发病风险和预防营养不良。（三）应用　　1. 了解人群营养与健康状况 采用营养流行病学方法定期对不同人群进行全国性或地区性的营养与健康状况调查，可了解某人群营养与健康现状及其变化趋势。　　2. 制定膳食指南 目前很多国家提出自己的膳食指南，其中多项建议都是建立在营养流行病学的基础之上，如在我国膳食指南中“多吃蔬菜、水果和薯类”，是根据大量流行病学的研究结果得出的结论。富含蔬菜、水果和薯类的膳食对于维持身体健康，保持肠道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病和高血压等慢性病风险具有重要作用。　　3. 研究营养在慢性病中的作用 膳食因素在慢性病发生发展中具有非常重要的作用，采用营养流行病学方法可以研究某一特定人群慢性病的膳食危险因素，通过干预来预防慢性病的发生和发展。因此，营养流行病学在慢性病防治研究中是一个非常重要的手段。　　4. 研究与营养相关疾病的病因与分布 通过研究营养相关疾病分布有关的膳食因素，如居民的饮食特点、饮食习惯、特殊嗜好、膳食组成等，为与营养相关疾病的预防措施提供依据。三、营养流行病学的研究方法　　在膳食与疾病（特别是慢性疾病）关系的流行病学研究中，往往采取以下一些研究方法。（一）相关性研究　　相关性研究或生态学研究是膳食与疾病的流行病学研究中*常用的方法之一，即比较不同人群的疾病发生率及这些人群消费某种食物的情况。食物消费信息即一个国家或地区的食物产量及进口食物量减去出口、动物饲料用量及其他非人类所消耗的量，基于上述信息得到许多显著性相关。相关性研究在营养流行病学中的作用具有一定的争议性。（二）特殊暴露群组研究　　某些具有特殊膳食习惯的人群为研究膳食因素与疾病的关系提供了有意义的资料，这些人群通常具有宗教信仰及种族方面的特征。然而，特殊暴露人群的研究结果与生态学研究一样，受许多因素的制约。许多膳食及非膳食因素很可能会使这些特殊人群与对照人群有所区别。例如，很难区别素食者结肠癌发病率和死亡率低的原因是酒精摄入量较低或蔬菜摄入量较高。但是，当得到阴性结果时，这种研究所提供的结论相当有价值。例如，发现美国素食者乳腺癌死亡率与一般美国人没有显著不同，为动物脂肪或肉摄入量不会增加乳腺癌的危险性提供了强有力的证据。（三）移民研究　　移民研究在排除生态学研究中观察到的由于遗传因素引起相关性的可能性方面尤为有用。对于大多数癌症，具有原居住地区癌症发病特征的人群移居到一个新地区以后，其癌症发病率就逐渐具有新地区的特征。因此，遗传因素不是造成在这些国家中不同地区或不同人群癌症发病率有很大不同的主要原因。移民研究也可用于了解潜伏期或相对暴露时间。　　在一段时间内，同一人群中某种疾病发病率的明显变化为非遗传因素在该种病的病因学上起着重要作用提供了依据。例如，美国冠心病发病率在本世纪的前50年中迅速上升，随后呈下降趋势，这些变化清楚地表明，尽管遗传因素有一定的影响，但环境因素（ 包括膳食）是冠心病的主要病因。（四）病例-对照和队列研究　　相关研究的许多缺点可以在病例-对照（case-control）或队列（cohort）研究中得到解决。病例-对照研究是比较患者及对照者在发病前的膳食等各种因素的差异；队列研究是在收集一组正常人群的膳食信息后进行跟踪，并按膳食进行分组，观察该人群的发病情况。在这两种研究中，其他因素的混杂作用可以在研究设计或资料分析阶段得到控制。进一步讲，可以收集到患病个体的饮食信息，而不是使用整个人群的平均数。一般病例-对照研究较队列研究提供的信息更迅速，因为其无需跟踪，并且调查对象的数量相对较少。然而，由于存在方法学上的偏差，从膳食因素与疾病关系的病例-对照研究中，很难得到一致的结果。这种偏差不是由膳食单一因素造成的，而是有几方面的原因。由于大多数人的膳食变化限于一定范围内，并且测量摄入量的错误是不可避免的。前瞻性的队列研究可以避免病例-对照研究在方法学上的偏差，由于所收集的膳食信息是在疾病诊断之前，因而对膳食的回顾不受疾病的影响。除了很少受偏差影响外，前瞻性的队列研究还能对过去膳食进行重复评价，并可同时观察膳食对多种疾病的影响，包括总死亡率。　　前瞻性研究的主要制约因素是需要有数万名研究对象，尽管花费很高，但如采用调查对象自己填写问卷的做法，可使这种大人群的研究成为可能。但是，即使是很大的队列，也不能在短时间内积累到足够的病例。因此，病例-对照研究在营养流行病学研究中仍起着重要的作用。（五）干预研究　　对一种膳食与疾病关系假设的*严格的验证是随机化干预试验，*理想的是通常所称的双盲试验。随机化试验的*根本优点是那些潜在的混杂因素在处理组和对照组中是随机分配的，因此，*大限度地避免了那些非直接相关的混杂因素的影响。此外，通过使用有效的干预措施，有时可在两组之间产生较大的差别。干预研究对评价膳食中的微量成分（如微量元素或维生素）预防疾病的假说尤其可行，因为这些营养素可以制成药丸或胶囊形式，在对照组可采用同样形式的安慰剂。　　由于试验的周期往往很长，通常不能避免由于试验期的不足而导致两组之间没有差异。在延长试验时，如果试验组的膳食摄入真的产生了疾病发生率的变化，而对照组认为试验组的变化对健康有好处时，也会采用试验组的膳食行为。这样的趋势可能会混淆膳食变化的真正益处。四、营养流行病学研究方法的展望　　膳食的复杂性对该学科提出了严峻的挑战，膳食暴露因素异常复杂。几乎所有的个体都暴露于假设的致病因素，例如，人人都吃脂肪、膳食纤维和维生素A。因此，**，暴露不是有或无的问题；第二，这些因素都是连续变量，且通常变化范围有限；第三，调查对象很少能按时间清楚地表述他们的膳食变化；第四，人们的膳食模式是多年形成的；第五，人们通常不了解他们所吃食物的成分。　　故营养流行病学研究的*大限制因素是缺少可靠的膳食评

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